Анкета первичного пациента

Пожалуйста, заполните Анкету первичного пациента и отправьте ее нам:

Фамилия Имя Отчество

Есть ли у вас снимок ОПТГ?

Да

Нет

Какие у вас жалобы (стоматологические, общие)?

Сжимаются ли у вас зубы при стрессе или ночью?

Да

Нет

Есть ли привычка кусать ногти, ручку, заусенцы, губы, щеки и пр.?

Проходили ли Вы ранее ортодонтическое, ортопедическое лечение?

Бывают ли у Вас боли в висках, шее, плече?

Вы жуете больше с левой или с правой стороны?

Левой

Правой

Каковы Ваши ожидания от лечения?

Как о нас узнали?

Из какого Вы города?

Сколько Вам лет?

Какая профессия?

Телефон

Примечание

Captcha

Введите код

Мною прочитаны и я даю согласие с документом Политика безопасности

+7 (495) 545-45-70